استمارة خاصة (أسرى قطاع غزة)
ملاحظة: يجب تحميل الوكالة وتوقيعها مسبقًا قبل تعبئة الطلب.التوقيع اسفل الصفحة من اليسار على الوكالة.
لتحميل الوكالة يرجى
الضغط هنا
.
اسم المعتقل:
رقم الهوية:
رقم الهوية موجود بالفعل.
تاريخ الميلاد:
يجب أن يتكون السنة من 4 أرقام فقط.
العنوان:
رقم الهاتف:
تاريخ الاعتقال:
يجب أن يتكون السنة من 4 أرقام فقط.
مكان وجود المعتقل:
طريقة الاعتقال:
الحالة الصحية:
جيد
مريض
الحالة الاجتماعية:
اعزب
متزوج
مطلق
ارمل
المهنة:
عدد الأبناء:
المؤهل العلمي:
ابتدائي
اعدادي
ثانوي
بكالوريوس
ماجستير
دكتوراة
اعتقالات سابقة:
لا
نعم
اسم الوكيل:
رقم هوية الوكيل:
صلة القرابة:
ام/اب
اخ/اخت
ابن/ابنة
قريب
صديق
رقم الهاتف:
الانتهاكات خلال عملية الاعتقال:
صورة هوية الوكيل:
صورة الوكالة بعد التوقيع:
إرسال
